Žádost o vydání osvědčení 
pro dopravu prováděnou pro vlastní potřebu autokary a autobusy mezi členskými státy 

Obchodní firma nebo jméno a příjmení podnikající fyzické osoby (žadatel)		
Sídlo právnické osoby nebo 
podnikající fyzické osoby 		
IČ:		telefon		e-mail 		
Jméno a příjmení osoby odpovědné za podnikatelský subjekt (u PO – jednatel)		

žádá o vydání osvědčení pro dopravu prováděnou pro vlastní potřebu autokary a autobusy mezi členskými státy v souladu s jednotlivými ustanoveními § 33d zákona č. 111/1994 Sb., o silniční dopravě, ve znění pozdějších právních předpisů.
pro autobus státní poznávací značky		

Osoba odpovědná za podnikatelský subjekt potvrzuje, že:
•	dopravní služba provozovaná na základě vydaného osvědčení bude poskytována za nekomerčním 
a neziskovým účelem;
•	doprava provozovaná na základě vydaného osvědčení bude pro uvedenou fyzickou nebo právnickou osobou pouze vedlejší činností;
•	výše uvedený autobus je ve vlastnictví fyzické nebo právnické osoby, která bude dopravu provozovat, nebo byl pořízen na splátky nebo je předmětem dlouhodobé leasingové smlouvy;
•	při provozování dopravy na základě vydaného osvědčení bude autobus řízen zaměstnancem uvedené fyzické nebo právnické osoby.

Přílohy k žádosti 
•	kopie technického průkazu vozidla

Osvědčení bude předáno pouze osobě odpovědné za podnikatelský subjekt po zaplacení poplatku ve výši 500 Kč a po předložení platného průkazu totožnosti.

V	dne	podpis osoby odpovědné za podnikatelský subjekt